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经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石(附156例报告)
Treatment of upper urinary calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(report of 156 cases) LIAO Shang-fan ,YI Dai-xu,HUANG Zhi-ming, ZHANG feng, LIN Shao-huang Wu zong-qiang Sun jin-qiong Department of urology,The first Sanming Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Sanming,Fu jian ,365000 ABSTRACT: Objective To evaluate the method and efficiency of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in treating upper urinary calculi Methods 156 patients with upper urinary calculi were managed by MPCNL under ureteroscopy and EMS lithoclast Results All cases under went one stage PCNL.126 cases were treated with single access PCNL,25with two accesses PCNL,120 with one session in cases, two in 28 cases and three in 8 cases, The stones in 136 cases were completely removed, The average operation time was 90 minutes, estimated blood loss volume 50mL,and the average hospitalization 8 days. No obvious complications were observed Conclusion MPCNL to upper urinary calculi advantages of less trauma, fewer complications, and quicker recovery it is worthy of widespread application.KEYWORDS upper urinary calculi; percutaneous nephrolithotomy; endoscopy经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石(附156例报告)廖尚范[1] 伊岱旭 黄志明 章锋 林少煌 吴宗强 孙金琼 曾绍杉 福建医科大学附属三明第一医院泌尿外科 365000摘要:目的 探讨经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜治疗上尿路结石的方法及疗效。方法 采用经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下气压弹道碎石处理上尿路结石156例。结果 156例均一期手术取石,单通道取石126例,双通道取石25例;其中1次取石120例,2次取石28例,3次取石8例。136例结石全部取尽。平均手术时间90min,平均出血量50ml,术后平均住院时间8d。所有病例均无严重手术并发症。结论 经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗上尿路结石具有创伤小、并发症少、疗效好、恢复快、结石清除率高等优点,值得推广应用。关键词: 上尿路结石;经皮肾镜取石术;内镜术 自2005年03月至2007年10月,我们采用经皮肾穿刺微造瘘与输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗上尿路结石156例,疗效满意,报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组156例。男96例,女60例,年龄14-80岁,平均(42.7)岁。肾结石58例,左侧20例,右侧38例,结石2.0cm×1.8cm至7.5cm×3.5cm,其中鹿角形结石22例,多发结石26例。输尿管上段结石90例,输尿管中、下段结石8例,左侧58例,右侧40例,结石0.8cm×1.5cm至2.2cm×2.6cm,其中37例合并肾结石。结石滞留时间2个月-3年。所有患者术前均经B超、KUB+ IVU检查,46例行CT检查等证实为结石,结石上方输尿管及肾盂无积水10例,轻度肾积水30例,中度肾积水65例,重度肾积水53例。其中52例曾行体外冲击波碎石(ESWL)、18例行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗失败。1.2 方法 硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道患侧输尿管内逆行置入F5输尿管导管,如为输尿管中、下段结石则将结石推到输尿管上段。然后改俯卧位,肾区腹部垫高,助手自留置的输尿管导管注水,造成人工“肾积水”,在C臂X光机引导下或盲穿于第11肋间或第12肋下,肩胛下角线与腋后线交界区域选择穿刺点,以18号肾穿刺针穿刺,有液体从穿刺针鞘溢出,确认进入集合系统后,置入斑马导丝,以F8筋膜扩张器开始,扩张肾瘘口至F16-18,推入peel-away鞘(可用自制塑料薄鞘如大小适当的吸管)建立经皮肾通道,用WOLF8.0/9.8F输尿管镜经peel-away鞘进入肾内,寻找到结石。在灌注泵的冲洗下,用EMS气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干小结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。若为输尿管上段结石,输尿管镜可经肾盂插入输尿管,见到结石后,将peel-away鞘推入肾盂漏斗部,以防弹道碎石后碎石进入肾盂。若为铸型结石或多发结石,可酌情建立多通道取石。如结石不能一次取净或由于出血,视野不清,则先处理肾盂出口和所穿刺肾盏结石后,从肾盏顺行插入双“J”管至膀胱,从套管置入肾造瘘管,5-7天后再作第2次取石。结石取净后,常规顺行留置双“J”管及F14-16肾造瘘管,2-5d可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石,术后配合ESWL术。双“J”管2周-3个月内拔除。2 结果156例患者均一期穿刺取石,其中单通道取石126例,双通道取石25例,三通道取石5例;1次取石120例,2次取石28例,3次取石8例。手术时间15-180min,平均手术时间90min。术中估计出血量30-200mL,平均50mL。术后住院时间4-19d,平均8d。136例结石全部取尽,20例有少许残留, 6例术后行ESWL结石基本排出。22例患者术后48h内发热。所有病例均无大出血、邻近脏器损伤、肾盂输尿管闭锁、败血症等严重并发症。3 讨论经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术由吴开俊等率先提出并运用于临床〔1〕。由于该方法所扩张的取石通道较标准的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)(一般为30-36F)明显缩小,使得术中术后肾出血、术后漏尿、对肾皮质的损伤以及肾周血肿等并发症出现的可能大为降低〔2〕。这一技术改良为一度不被泌尿外科医生所接受的PCNL技术注入了新的生机和活力,使其推广普及成为可能。如今该技术已作为腔内泌尿外科手术的重要组成部分,以其微创化的突出优势日渐为人们所推崇,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石一起成为改变尿石症必须行开放手术历史的三大革命性手术,共同成为尿石症的现代治疗方法。我们于2005年3月开展经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下气压弹道碎石处理上尿路结石,至今完成156例,均获成功。经过应用显示,经皮肾穿刺微造瘘处理上尿路结石,操作安全可靠,病人创伤小、痛苦轻、康复快,取石效果好,易于推广应用,残石再配合ESWL术,疗效更佳,是治疗上尿路结石的有效手段。以输尿管镜代替肾镜,其优点在于:由于输尿管镜更细小,可轻松到达肾盂、输尿管上段、大部分肾盏,尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位,故结石取尽率高〔3〕。正是由于具备上述的优点,经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术有着广泛的适应证。目前首选该技术完成的手术包括: ①大于2.0cm的肾结石,特别是鹿角形结石;②多发性肾结石;③ESWL治疗失败的肾结石;④收集系统有问题的肾结石(如肾盏颈口狭窄);⑤开放手术后残留或复发的肾结石;⑥孤立肾结石;⑦嵌顿性输尿管上段结石;⑧输尿管中、下段结石大采用URSL失败可将结石推至上段行PCNL。具体操作过程中,穿刺点的选择及造瘘通道的建立为PCNL成功的关键。我们通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线和肩胛下角线间交点处为穿刺点,尽量穿刺中盏,其次为上盏,此处穿刺可避免伤及肠管和内脏,最容易于Brodel切线进入肾盂,出血少。穿刺肾中盏可顾及肾上下极大部分肾盏,而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段结石。有时视情况可直接穿刺有结石的肾盏。多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道,采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行于通道的结石的缺点提高结石清除率〔4〕。为确保穿刺成功,我们预先于患侧留置输尿管导管,采用X线定位,其优点在于穿刺时经输尿管导管注入泛影葡胺,可清晰显示肾盂及各盏,并可造成“人工肾积水〔5〕”,穿刺准确,更易成功,如肾积水中度以上可采用盲穿,我们有86例病人采用盲穿84例成功。穿刺成功后,最好使斑马导丝通过肾盂进入输尿管后再扩张,如导丝进入输尿管有难度,可将导丝在肾盂内盘曲15cm以上,这样导丝在扩张通道过程中不易脱出。放置好导丝后,退出针鞘,用筋膜扩张器沿导丝将穿刺道扩大到F16-18,退出扩张器,留置peel-away鞘。通道建立后没有明显的活动性出血是保证一期取石的前提。在取石过程中,留置斑马导丝至关重要,助手要固定好工作鞘和导丝,以免脱出。取石时要认清粘膜和结石,不能乱钳乱夹,避免出血。利用留置的输尿管导管不断注水即可保持视野清晰,又可靠水流压力将小结石沿peel-away鞘冲出体外,减少钳夹取石次数,并可阻止小碎石进入输尿管,加快取石速度。大于0.5cm结石,则需经气压弹道碎石后钳夹出。处理输尿管上段结石时,先找到肾盂输尿管连接部,然后将peel-away鞘推入输尿管,顶住结石,然后再碎石,可避免结石冲进肾盂肾盏中而残留结石。如术中出血明显,视野不清,应及时中止手术,放置肾造瘘管,待二期取石,不必强求一次将结石全部取净。若造瘘管引流液较红,可经造瘘管注入适量生理盐水,夹闭造瘘管30-60min,一般能达到有效止血目的。二期取石一般在造瘘5-7d后进行,由于瘘管形成,不易出血,术野较清楚。再次取石时,仍应在窦道内置入peel-away鞘作为工作通道,防止窦道水肿和破坏窦道,以便长时间、反复经窦道操作取石。结束手术前,常规留置双“J”管及肾造瘘管是必需的。术后2-5d拔除肾造瘘管前,应夹闭24-48h,待病人无异常,并行造影证实输尿管通畅,无残留结石梗阻后方可拔除。由于采取了上述措施并谨慎处理每个操作细节,确保了本组手术均能一期取石,结石取尽率高,且无肾盂穿孔、大出血、漏尿、败血症等严重并发症。本组28例2次取石,8例3次取石主要是由于结石较大、手术时间偏长、视野不清等所致,本组肾结石残留率12.8%与其他学者报道经皮肾镜取石术结石残留率在11.9%~15.2%〔6~8〕相当。微创经皮肾镜取石术是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术。它具有对组织的创伤小,肾单位的损伤少,结石取净率高,并发症少等优点。在治疗术后再发结石和独肾结石中具有开放手术不可比拟的作用。目前经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术已成为我们治疗上尿路结石的主要手段之一。参考文献:〔1〕吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石治疗鹿角形结石[J].广州医学院学报,1993,2:13 16.〔2〕曾国华,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾穿刺取石术和传统皮肾穿刺取石术对肾皮质损伤的比较[J].中华实验外科杂志,2004,12:1551-1552〔3〕黄健,李逊主编.微创泌尿外科学[M].第1版.湖北科学技术出版社,2005.211-212〔4〕李逊,单炽昌.经皮肾微造瘘输导管镜取石治疗肾结石350例分析[J].广州医学院学报,2003,8(6):96.〔5〕高新,周铁,萧翠兰,等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志,2003,18:10 12. 〔6〕曹国灿,胡少群,吴志坚,等.四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报告[J].临床泌尿外科杂志,2004,6:328-329.〔7〕欧阳骏,温端改,侯建全,等.经皮肾清除术治疗复杂性肾结石[J].江苏医药,2007,6:555-556〔8〕 Olbert P, Weber J, Hegele A, et al.Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy: in vitro results of a novel and highly effective technology[J]. Urology,2003,61:55-59.[1] 通信地址:福建省三明巿第一医院泌尿外科 E-mail:liaoshangfan@yahoo.com.cn